Лекция № 11 на тему «Основы клинической микробиологии. Внутрибольничные инфекции» Медицинская микробиология сформировалась как наука во 2-й половине 19 века. А в 60-е годы 20 века в науке появились данные об изменении течения многих инфекционных заболеваний ( в отличие от классических инфекционных заболеваний). Это и привело к появлению нового направления в медицинской микробиологии- клинической микробиологии. Причины появления клинической микробиологии
Определение понятия «Клиническая микробиология» Клиническая микробиология- это раздел медицинской микробиологии, в котором изучаются взаимоотношения между организмом человека и УПМ в норме, при патологии и в динамике воспалительного процесса до выздоровления с учетом проводимой терапии. Объект исследования в клинической микробиологии - материал, полученный от больного и здорового человека. Цель клинической микробиологии определить этиологию (причину) заболевания Методы исследования в клинической микробиологии: 1. Микроскопический- микроскопия исследуемого материала. 2. Микробиологический- первичный посев исследуемого материала, выделение и идентификация чистой куль туры микробов. 3. Cерологический- выявление в исследуемом материале антител к возбудителю или антигенов возбудителя. Т.о., объект, методы и цели в клинической микробиологии те же что и в классической медицинской микробиологии. Причины появления патогенных свойств у условно-патогенных микробов 1.Попадание в организм высоких инфицирующих доз ( с пищей, водой, при внутривенном введении и т.д.)- 10 7-10 8 2. Снижение иммунитета у населения – тогда инфицирующая доза может быть менее 103 3. Попадание в необычные входные ворота при ИВЛ, эндоскопиях и др.инвазивных процедурах 4. УПМ приобрели способность продуцировать токсины. Классификация УПМ 1)Микробы из состава резидентной (нормальной) микрофлоры организма; 2)Некоторые микробы из внешней среды. Их называют оппортунистическими, т.к они могут вызвать заболевания только при развитии в организме иммунодефицита. К этим причинам относятся: - антибиотикотерапия, т.к. устраняя одни микробы антибиотики способствуют развитию других; -многие лечебные препараты и медицинские манипуляции - угнетают воспалительную реакцию и иммунитет, что способствует развитию УПМ.
Особенности УПМ 1.Выраженная популяционная изменчивость; 2.Выраженная динамичность (изменчивость во времени). Ранее антибиотикочувствительные микроорганизмы становятся резистентными, что приводит к появлению госпитальных штаммов; 3.УПМ чаще колонизируют организм со сниженным иммунитетом ( новорожденные, пожилые, а также лица с хроническими заболеваниями длительно находящиеся в стационаре); 4. Популяции УПМ обитают в биотопах в виде сообществ (ассоциаций). Внутрибольничные (госпитальные,нозокомиальные ) инфекции Пирогов Николай Иванович (1810-1881) Начала общей военно-полевой хирургии (1866 г.) «Если я оглянусь на кладбища,где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов, или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и общества. Можно ли ожидать истинного прогресса пока врачи и правительства не выступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм» Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ), несмотря на прогресс современной медицины, остается актуальной в современном здравоохранении.
·Согласно опыту практических наблюдений ВБИ возникают, по меньшей мере у 6-7% больных находящихся в лечебных учреждениях. • По данным официальной статистики ежегодно в России регистрируется от 50 до 60 тысяч случаев внутрибольничного инфицирования, однако по расчетным данным эта цифрав 40-50 раз выше. •Присоединение ВБИ к основному заболеванию увеличивает в среднем на 6-8 дней продолжительность пребывания пациента в стационаре. • По данным американских авторов, стоимость дополнительного пребывания в стационаре из-за ВБИ составляет ежегодно от 8 до 10 млдр. долларов. Социальный аспект ущерба касается вреда для здоровья пострадавшего, вплоть до инвалидизации при некоторых нозологических формах. Понятие о ВБИ, инфекционном контроле. • Понятие внутрибольничная инфекция (нозокомиальная, госпитальная инфекция) впервые разработано Европейским региональным бюро ВОЗ в 1979 г. • Внутрибольничная инфекция — это любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу, или инфекционное заболевание медицинского работника вследствие его работы в данной больнице. Инфекционный контроль • – это система профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения ВБИ в ЛПУ. • Чтобы не допустить возникновение и распространение ВБИ, необходимо четко представлять, как развивается инфекционный и эпидемический процесс при них. Инфекционный процесс при ВБИ.
• Инфекционный процесс – это процесс взаимодействия микроорганизма (возбудителя инфекции), макроорганизма и окружающей среды. • Рассмотрим все эти 3 составляющие инфекционный процесс. Возбудителями ВБИ могут быть патогенные и условно-патогенные микробы. Патогенные: вирусы гриппа, аденовирусы,ротавирусы,энтеровирусы, вирусы гепатита, пневмоцисты, легионеллы. Условно-патогенные: кокки, энтеробактерии, бактероиды, клостридии, кандиды. Госпитальные штаммы – культуры, выделяемые от больных в стационаре, которым присущи следующие свойства: • способность к быстрой колонизации (несколько часов); • множественная антибиотикорезистентность (причины – бесконтрольное применение антибиотиков, пассажи от пациента к пациенту); • устойчивость к дезинфектантам и антисептикам (должна быть ротация дезсредств 1 раз в 3 мес.); • устойчивость в высушиванию, УФ-облучению, особенно в органике (выделения больного). Факторы, влияющие на восприимчивость макроорганизма к ВБИ можно разделить на внутренние и внешние: • внутренние факторы - развитие ВБИ происходит как правило на фоне иммунодефицита; • Внешние- А) хирургические или другие инвазивные вмешательства ( катетеризация вен, эндоскопические диагностические и лечебные процедуры и т.д.), при этом происходит занос микроорганизмов из полостей, в которых они обитают в норме, в несвойственные для их обитания полости; • Б) использование антибиотиков широкого спектра действия, что ведет к развитию устойчивости к одному или нескольким антибиотикам; • В) окружающая внешняя среда ( вода, воздух, пища, предметы обихода и т.д.) относится к числу традиционных внешних факторов, но они играют меньшую роль в современных больницах, чем прежде. • Практика проведения микробиологического мониторинга за объектами внешней среды ( посевы воздуха, смывы с различных предметов) в большинстве стран мира в настоящее время считается убыточной с финансовой точки зрения и неэффективной в плане профилактики ВБИ. Эпидемический процесс при внутрибольничной инфекции состоит из 3-х звеньев: источник инфекции, факторы и пути передачи, воспри-имчивый организм.
Источниками ВБИ могут быть:
· больные инфекционными заболеваниями в инкубационном периоде или носители патогенного возбудителя; • персонал, являющийся носителем возбудителя; • посетители, особенно в период эпидемий гриппа и других ОРЗ. При ВБИ реализуются почти все известные механизмы и пути передачи: • воздушно-капельный • контактный • фекально-оральный • артифициальный
Факторы передачи ВБИ
· контаминированный инструментарий, • медицинская аппаратура (дыхательная и пр.), постельные принадлежности (белье, матрацы, кровати) и предметы ухода за больными, • "влажные" объекты (краны, раковины, душевые воронки, инфузионные жидкости, питьевые растворы, дистиллированная вода, щетки для мытья рук, увлажнители кондиционеров, вода в вазах для цветов, кремы для рук и пр.), контаминированные растворы антисептиков, антибиотиков, дезинфектантов, лекарственных препаратов (физиологический р-р, альбуцид и пр.), • перевязочный и шовный материал, • эндопротезы, дренажи, трансплантаты, кров Клинические формы ВБИ. • гнойно-септические инфекции- 75-80% • кишечные инфекции (сальмонеллез)- 7-12% • инфекции кровотока (сепсис) • инфекции дыхательных путей • инфекции мочевыводящих путей • инфекции кожи
Лекция № 12 Общая вирусология. План: 1. Общее понятие. Классификация вирусов. 2. Морфология и структура вирусов. Химический состав. 3. Взаимодействие вируса с клеткой хозяина. 4. Эпидемиология вирусных инфекций. 5.Лабораторная диагностика.
Общее понятие. "Virus" с лат. -яд Вирусы составляют царство Vira-это неклеточная форма существования живой материи. Вирусы проходят через бактериальные фильтры, не имеют собственного метаболизма, являются внутриклеточными паразитами. Вирусы поражают человека, животных, растения. Вирусы существуют в двух качественно разных формах: внеклеточной (вирион) и внутриклеточной (вирус). Вирион представляет собой нуклеопротеид, который состоит из нуклеиновой кислоты ДНК или РНК и сверху покрыт белковой оболочкой-капсидом. Вирус -самореплицирующая форма-воспроизводится только из вирусной нуклеиновой кислоты.Вирус может встраиваться в клеточный геном и синхронно с ним реплицировать. Наука о вирусах наз. вирусология. Основоположник вирусологии- Д.И.Ивановский. Для изучения вирусных инфекций существуют специальные вирусологические лаборатории. Классификация вирусов. Царство Vira Подцарства: ДНК-содержащие РНК-содержащие Царство Vira по составу нуклеиновой кислоты делятся на подцарства: ДНК-содержащие и РНК-содержащие, семейства, роды. Известно более 18 семейств вирусов?поражающих человека и животных. Первостепенное значение в классификации вирусов придается также молекулярно-биологическим признакам нуклеиновой кислоты: однонитевая, двунитевая, сегментированная, несегментированная, а также наличием или отсутствием внешней оболочки -суперкапсида (простые и сложные вирусы). ДНК-содержащие вирусы: Сем.аденовирусы (ОРВИ), герпес вирусы (ветряная оспа,герпес), сем. гепаднавирусы(ВГВ)-вирус гепатита В и т.д. РНК-содержащие вирусы: Сем. парамиксовируы (ОРВИ), Сем. пикорновирусы (энтеровирусы.вирус гепатита А,полиомиелита), Сем. рабдовирусы (вирус бешенства), Сем.ортомиксовирусы (вирус гриппа), Сем. ретровирусы (ВИЧ).
Морфология и структура. Размеры вирионов колеблются в широких пределах: от 15-18 нм до 300-400 нм. Форма разная: палочковидная, нитевидная, сферическая и т.д. Структура простого вириона (нуклеокапсида):нуклеиновая к-та ДНК или РНК расположена в центре и покрыта белковой оболочкой-капсидом. Последний состоит из субъединиц-капсомер, уложенных вокруг оси и придающих определенную форму вирусу. Структура сложного вируса: нуклеокапсид сверху покрыт внешней оболочкой-суперкапсидом, состоящим из белков, липидов, полисахаридов (гликопротеиды, гликолипиды). Они могут располагаться в виде шиловидных отростков на поверхности суперкапсида и участвуют в адсорбции вируса и проникновении его в клетку хозяина. В составе вирусного генома несколько сот генов. В каждой нити ДНК ДНК-содержащих вирусов на ее концах имеются повторы, являющиеся маркерами, позволяющими отличить вирусную ДНК от клеточной. У РНК-содержащих вирусов генетическая информация закодирована таким же кодом, как в ДНК других вирусов. РНК в зависимости от выполняемой функции делится на (+РНК) -выполняет фикцию и-РНК (информационной РНК)-транслирует закодированную в ней информацию на рибосомы клетки хозяина и (-РНК)- также как ДНК служит матрицей для ее образования. Вирусные белки делятся на структурные-входят в состав вирусного капсида, защищают нуклеиновую кислоту, участвуют в адсорбции вируса и функциональные-представляют ферменты, участвующие в репродукции вируса. Вирусы лишены ферментов, участвующих в метаболизме, но имеют ферменты репликации и транскрипции- РНК-полимераза (ВГС), ДНК-полимераза (ВГВ), а также ферменты, способствующие проникновению вируса в клетку, вызывающие агглютинацию эритроцитов-нейраминидаза, гемагглютинины (N, Н) (вирус гриппа ).
Взаимодействие вируса с клеткой хозяина. Это сложный многоэтапный процесс, который начинается с адсорбции вируса на рецепторах клетки хозяина и продолжается после проникновения его внутрь клетки. У каждого вируса свои входные ворота и своя органотропность (поражение определенного органа). Возможны 3 варианта взаимодействия вируса с клеткой хозяина: 1. Продуктивная фаза, заканчивающаяся репродукцией вируса и повреждением клетки хозяина. 2. Абортивная-нарушение размножения вируса на одном из этапов. 3. Интегративная-интеграция (встраивание) вируса в клеточный геном и нахождение там неопределенное время (персистенция вируса) в неактивном состоянии в виде провируса. Это наблюдается при ВИЧ-инфекции,ВГВ. Репродукция вируса- размножение вируса-репликация его нуклеиновой кислоты и биосинтез белков с последующей самосборкой вириона. Процесс может происходить в ядре или цитоплазме. Стадии репродукции вируса. 1. Адсорбция-оседание вируса на определенных клетках. Происходит за счет рецепторов вириона и клетки. Вирус гепатита-клетки печени, вирус гриппа-цилиндрический эпителий ВДП и т.д. 2. Проникновение вируса в клетку за счет рецепторного эндоцитоза или путем слияния мембран клетки хозяина со структурами вируса. 3. Раздевание-депротеинизация-освобождение вируса от капсида и супер-капсида, препятствующих его репликации. 4. Транскрипция и репликация вирусных геномов. Идет по триаде: ДНК— иРНК—белок. В процессе участвуют фермент полимераза, а у ретровиру-сов (ВИЧ)-фермент обратная транскриптаза. 5. Сборка. 6. Выход вируса из клетки. Сопровождается деструкцией клетки-цитопатогенное действие вируса. В клетках, пораженных вирусом бешенства, могут образовываться особые включения, имеющие диагностическое значение- тельца Бабеша-Негри.
Эпидемиология вирусных инфекций. Источником инфекции м.б. человек, животные, грызуны, переносчиками-кровососущие насекомые-клещи. Пути заражения- воздушно-капельный (грипп), пылевой, контактно-бытовой, пищевой, трансмиссивный, половой, парентеральный, вертикальный, гемо-трансфузионный. Вирусы в основном устойчивы при низких температурах. У некоторых отмечается тропизм к определенным органам: ВГ-клетки печени, грипп-эпителий ВДП, вирус клещевого энцефалита-клетки мозга. Иммунитет : противовирусный, неспецифический и специфический (антитела).
Лабораторная диагностика. Материал для исследования зависит от вида вируса и его локализации в организме: кровь, отделяемое носоглотки, кал и т.д. Исследование проводится в вирусологической, иммунологической, ПЦР- лабораториях. Методы исследования. 1. Микроскопический. -электронная микроскопия- выявляет структуру вируса, -световая микроскопия- выявляет цитопатогенное действие вируса, особые включения (т.Бабеша-Негри), -люминесцентная микроскопия-свечение клеток пораженных вирусом ДНК-вирусы дают изумрудное свечение, РНК- красно-оранжевое. Клетки, не содержащие вирус-бесцветные. 2. Вирусологический. - Заражение культур клеток (культуральный метод). Используются перевиваемые и полуперевиваемые клетки- клетки опухоли, соединительной ткани, которые в виде монослоя располагают на специальных "матрацах".О присутствии вируса в исследуемом материале судят по его цито-патогенному действию-разобщение ранее ровного слоя клеток. - Заражение куриных эмбрионов. 3. Иммунологический (серологический). -обнаружение антител в сыворотке обследуемого. В настоящее время наиболее востребованным является иммуноферментный анализ-ИФА. Используется в диагностике ВГА,ВГВ,ВГС,ВИЧ и т.д. Применяют РИФ-реакцию иммунофлюоресценции и РНИФ-реакцию непрямой иммунофлюоресценции. Для диагностики гриппа применяют РТГА (реакция торможения гемагглю-тинации). Используют парные сыворотки- кровь берут на 5-7-й день болезни и через 7 дней. О положительном результате судят по нарастанию титра антител, титр должен увеличиться в 2 раза. 4. Молекулярно-генетический. ПЦР-полимеразная цепная реакция. Суть метода- многократное копирование с помощью фермента ДНК-полимеразы определенного фрагмента ДНК, который является маркерным для данного заболевания
|
|
|
|
|